薄世宁|临床医学前沿报告

得到重磅年度报告，薄世宁老师的《临床医学前沿报告》正式上新了。在今年的报告里，薄世宁老师将带你深度理解多焦点人工晶体、银屑病抗体治疗、癌症免疫疗法等13个重大临床医学领域的新进展。

今天就与你分享其中一个热门话题，糖尿病。我们都知道，糖尿病迄今无法实现治愈，只能靠药物来维持。不过近期国内外研究表明，在正确的管理和治疗下，2型糖尿病病人是有机会阶段性停药的，并且停药后的一段时期内能维持正常血糖水平，也就是实现“糖尿病缓解”。

那么，什么是“糖尿病缓解”？我们可以通过哪些途径去实现？让我们来看看薄世宁老师的分享。

你好我是薄世宁，欢迎来到《临床医学前沿报告2022》。
咱们今天的报告来讲讲糖尿病。你肯定认为，糖尿病不是一个新话题了，为什么还要放在前沿报告讲呢？
一提起糖尿病，你知道的是这是一种慢性疾病，一旦确诊了，就要终生吃药。不过糖尿病最可怕的是，它不断发展下去，会损害病人的血管，引起各种血管性并发症。去年的报告咱们也讲过糖尿病，提到过大约70%的2型糖尿病病人最终死于心脑血管问题。
今天我要带给你的好消息是，随着研究的深入，近年来发现有一部分，尤其是肥胖/超重的2型糖尿病病人，在早期积极干预后，是有机会阶段性停药的，并且停药后的一段时期内能维持正常血糖水平。这个就叫“糖尿病缓解”。
尽管是缓解，不是治愈，但是能争取到一段时期，甚至很长时间的“缓解”“停药”，对糖尿病病人来说，能减轻不少心理负担。而且你想啊，能停药，能缓解，如果控制得好的话，还可以延缓其他并发症的发病进展。
今天，咱们就结合欧洲、美国糖尿病学会发布的《2021糖尿病缓解专家共识》，和美国糖尿病学会发布《2022年ADA指南》，来给你讲讲怎么样才能达到糖尿病缓解这个目标。
我还邀请了北京大学第三医院的王海宁教授，和我一起给你呈现今天的报告。王教授不仅是糖尿病专家，她还刚在2022年5月份的《临床内科杂志》上发表了综述文章，解读什么是糖尿病缓解和治疗策略。

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什么是“糖尿病缓解”
要想知道怎么达到糖尿病缓解的目标，你得先明白怎么样才算“糖尿病缓解”。
这个在临床上是有明确诊断标准的：停用降糖药至少3个月后，糖化血红蛋白（HbA1c）仍然低于6.5%。这是2型糖尿病缓解的诊断标准。
你知道吗，停药三个月后的这个指标数值，已经算是达到了健康人的标准。既然如此，为什么还叫缓解，不叫治愈呢？
我们不得不承认，糖尿病迄今无法实现治愈，这是由它的发病机制决定的。2型糖尿病发病机制主要是胰岛素抵抗和β-细胞功能障碍。β细胞是负责胰腺合成、分泌胰岛素的细胞。
胰岛素抵抗指的人体组织对胰岛素不敏感了，利用胰岛素的能力下降。为了维持正常血糖，β细胞就只能加快干活，分泌更多的胰岛素。时间一长，β细胞也累了，干不动了，功能就下降了。当胰岛素分泌相对不足，血糖也就不能维持在正常水平了。这就引起了糖尿病的发病。
糖尿病缓解的本质，就是胰岛素抵抗和β细胞功能障碍部分恢复，所以停药后还能维持一段时间的血糖正常。
了解了糖尿病发病机制，相信你也就知道了，要想实现糖尿病缓解，必须在病程早期，越早干预越好，真等到β细胞功能完全衰竭了，也就很难再缓解了。

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糖尿病缓解：改善生活方式
讲到这，你一定很关心怎样做能达到糖尿病缓解呢？咱们来看看权威指南给出的最新建议。
第一个达到糖尿病缓解的方式，你肯定不陌生，也是咱们这次前沿报告一直在强调的：生活方式。
权威指南给糖尿病病人提出的建议是：减少热量摄入，增加运动量，制造能量缺口。
减少热量摄入有很多种做法，比如低碳水化合物饮食、生酮饮食、极低能量饮食。在我看来，所有这些做法期望达到的主要目标就是减重，尤其是肥胖/超重的病人。
之所以把减重提到这么高的地位，是因为越来越多的研究证实，减重有助于实现糖尿病缓解，而且减重越多获益越大，体重降低的程度是2型糖尿病缓解率相关性最强的指标。
有一项经典的糖尿病缓解临床试验，试验结果显示，病程6年内的肥胖2型糖尿病患者，在强化生活方式干预后，糖尿病缓解率是46%，将近一半的人能缓解。而且减重越多，缓解率越高，当体重减轻超过15kg的时候，缓解率可以达到86%。
讲到这，我猜你可能想问，你说的这可都是肥胖/超重的人啊，体型正常的2型糖尿病病人怎么办？
还真有研究证实，即便体重正常，2型糖尿病病人的内脏脂肪，尤其是肝脏和胰腺的脂肪含量可能也是超标的，这会影响病人的代谢功能。所以即便是体型正常的2型糖尿病病人，也可以通过减重获益。
而且你一定也知道，生活方式除了合理饮食、加强运动之外，还有其他可以改善的，比如吸烟、喝酒、熬夜、久坐等等，这都不是好的生活方式。
有权威研究发现，2型糖尿病病人如果可以做好7项健康生活方式，受益非常大。哪7项呢？控制饮食、运动达标、戒烟、限酒、有充足睡眠、减少久坐和增加社会联系。
听起来很老生常谈是不是？但你可别小看这些常识，它带来的好处可不少。
有研究显示，健康的生活方式和全因死亡风险降低58%、癌症死亡风险降低43%、心血管疾病死亡风险降低65%、肺部疾病死亡风险降低74%、消化系统疾病死亡风险降低72%，都有关联。
怎么样？健康的生活方式是不是非常重要？怎么强调都不为过。我们不能总想着，有病了就吃药。应该先把生活方式搞好，做自己健康的第一责任人。
你要说，改善生活方式听着简单，做着难，实在做不到怎么办呢？就不能达到“糖尿病缓解”了吗？能是能，就是得靠药物治疗或者手术治疗。

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糖尿病缓解：药物治疗
糖尿病药物有很多，减重的药、胰岛素、非胰岛素类的降糖药，不过这些多数都是老药了。我这次给你讲一种《2022糖尿病指南》中新增加的，既能降糖，又能减重的药物——司美格鲁肽。
这个药你可能听说过，2017年12月，美国FDA批准上市，用于成人2型糖尿病患者的血糖控制。到了2021年6月，美国FDA又给这种药新增加了“减重”的适应症。这种药目前在中国已经有了，是2021年审批上市的，但适应症还仅限于2型糖尿病患者控制血糖，还没有审批用于减重。
这个药可以模拟人进食之后，营养物质刺激肠道合成分泌的激素，促进胰岛素分泌，同时抑制升血糖的激素分泌。还能增加饱腹感、减低食欲、减少糖类的摄取和吸收，来达到控制血糖和减重的双重作用。
有一项研究显示，在超重和肥胖的中国2型糖尿病患者中，每周用药司美格鲁肽1毫克，糖化血红蛋白可以降低1.8%，体重下降4.2kg。
还是惯例提醒你一下，司美格鲁肽是处方药，而且中国目前并没有减重适应症的审批。如果身边有2型糖尿病病人，一定要去正规医院，向正规医生咨询是不是适用。
刚刚咱们说了，如果生活方式干预失败，还想达到糖尿病缓解的状态，就得靠药物和手术，来降糖、减重了。如果吃药也没达到理想的效果，某些人群就可以考虑代谢手术了。

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糖尿病缓解：代谢手术
权威指南推荐，对于BMI ≥ 35 kg/m^2 的2型糖尿病患者（亚裔≥ 32.5 kg/m^2），如果生活方式和药物不能明显改善体重和代谢紊乱，可以考虑采用代谢手术来缓解2型糖尿病。BMI你可能也不陌生，指的是体重指数：BMI的=体重(kg)/身高(m)^2。
目前国内外最常用的代谢手术有两种：袖状胃切除术（LSG）和胃旁路术（RYGB）。这两种手术，各有优劣，咱们在这就不详细介绍了。如果有手术需求，一定要向正规医院正规医生咨询。
根据报道，国内目前通过手术减重，治疗严重代谢问题的人数已经超过了每年1万例。有研究对代谢手术的长期影响进行了观察，发现手术后2型糖尿病的缓解率是72.3%。
这说明代谢手术和常规治疗相比，糖尿病缓解率更高。但我个人认为，代谢手术毕竟是一种创伤性的手术，还是要严格掌握适应症，慎重选择。

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专家观点
最后，咱们请北医三院的王海宁教授，作为糖尿病专家，谈谈她是怎么看待糖尿病缓解的。
王海宁教授认为，对于糖尿病，越早筛查，越早治疗，越早缓解。
王教授说，2021年中国糖尿病病人已经达到了1.4亿人，大约是总人口的13%，略高于全球平均水平。其中未确诊率高达51.7%。
换句话说，有一半人并不知道自己患了糖尿病。所以权威指南建议糖尿病筛查年龄提前，早发现早治疗。2型糖尿病病人在疾病早期就应该快速控制血糖，这对于控制他们未来的心梗和死亡风险都是有帮助的。越早筛查，越早治疗，越早获益。
王教授也跟我强调了，生活方式上减重的重要性，她说减肥和降糖并重。体重减轻5%就可以明显改善β细胞功能和多种心血管疾病危险因素。如果体重减轻10%以上，还可以进一步改善胰岛素敏感性和β细胞功能。
尽管，糖尿病缓解状态并不是永久的，处于缓解状态的患者仍然需要定期随访，但是糖尿病缓解这个理念的提出，对于病人，尤其是早期病人，增强信心，并最终降低糖尿病带来的危害是至关重要