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得到重磅年度报告,薄世宁老师的《临床医学前沿报告》正式上新了。在今年的报告里,薄世宁老师将带你深度理解多焦点人工晶体、银屑病抗体治疗、癌症免疫疗法等13个重大临床医学领域的新进展。
今天就与你分享其中一个热门话题,糖尿病。我们都知道,糖尿病迄今无法实现治愈,只能靠药物来维持。不过近期国内外研究表明,在正确的管理和治疗下,2型糖尿病病人是有机会阶段性停药的,并且停药后的一段时期内能维持正常血糖水平,也就是实现“糖尿病缓解”。
那么,什么是“糖尿病缓解”?我们可以通过哪些途径去实现?让我们来看看薄世宁老师的分享。
你好我是薄世宁,欢迎来到《临床医学前沿报告2022》。
咱们今天的报告来讲讲糖尿病。你肯定认为,糖尿病不是一个新话题了,为什么还要放在前沿报告讲呢?
一提起糖尿病,你知道的是这是一种慢性疾病,一旦确诊了,就要终生吃药。不过糖尿病最可怕的是,它不断发展下去,会损害病人的血管,引起各种血管性并发症。去年的报告咱们也讲过糖尿病,提到过大约70%的2型糖尿病病人最终死于心脑血管问题。
今天我要带给你的好消息是,随着研究的深入,近年来发现有一部分,尤其是肥胖/超重的2型糖尿病病人,在早期积极干预后,是有机会阶段性停药的,并且停药后的一段时期内能维持正常血糖水平。这个就叫“糖尿病缓解”。
尽管是缓解,不是治愈,但是能争取到一段时期,甚至很长时间的“缓解”“停药”,对糖尿病病人来说,能减轻不少心理负担。而且你想啊,能停药,能缓解,如果控制得好的话,还可以延缓其他并发症的发病进展。
今天,咱们就结合欧洲、美国糖尿病学会发布的《2021糖尿病缓解专家共识》,和美国糖尿病学会发布《2022年ADA指南》,来给你讲讲怎么样才能达到糖尿病缓解这个目标。
我还邀请了北京大学第三医院的王海宁教授,和我一起给你呈现今天的报告。王教授不仅是糖尿病专家,她还刚在2022年5月份的《临床内科杂志》上发表了综述文章,解读什么是糖尿病缓解和治疗策略。
1
什么是“糖尿病缓解”
要想知道怎么达到糖尿病缓解的目标,你得先明白怎么样才算“糖尿病缓解”。
这个在临床上是有明确诊断标准的:停用降糖药至少3个月后,糖化血红蛋白(HbA1c)仍然低于6.5%。这是2型糖尿病缓解的诊断标准。
你知道吗,停药三个月后的这个指标数值,已经算是达到了健康人的标准。既然如此,为什么还叫缓解,不叫治愈呢?
我们不得不承认,糖尿病迄今无法实现治愈,这是由它的发病机制决定的。2型糖尿病发病机制主要是胰岛素抵抗和β-细胞功能障碍。β细胞是负责胰腺合成、分泌胰岛素的细胞。
胰岛素抵抗指的人体组织对胰岛素不敏感了,利用胰岛素的能力下降。为了维持正常血糖,β细胞就只能加快干活,分泌更多的胰岛素。时间一长,β细胞也累了,干不动了,功能就下降了。当胰岛素分泌相对不足,血糖也就不能维持在正常水平了。这就引起了糖尿病的发病。
糖尿病缓解的本质,就是胰岛素抵抗和β细胞功能障碍部分恢复,所以停药后还能维持一段时间的血糖正常。
了解了糖尿病发病机制,相信你也就知道了,要想实现糖尿病缓解,必须在病程早期,越早干预越好,真等到β细胞功能完全衰竭了,也就很难再缓解了。
2
糖尿病缓解:改善生活方式
讲到这,你一定很关心怎样做能达到糖尿病缓解呢?咱们来看看权威指南给出的最新建议。
第一个达到糖尿病缓解的方式,你肯定不陌生,也是咱们这次前沿报告一直在强调的:生活方式。
权威指南给糖尿病病人提出的建议是:减少热量摄入,增加运动量,制造能量缺口。
减少热量摄入有很多种做法,比如低碳水化合物饮食、生酮饮食、极低能量饮食。在我看来,所有这些做法期望达到的主要目标就是减重,尤其是肥胖/超重的病人。
之所以把减重提到这么高的地位,是因为越来越多的研究证实,减重有助于实现糖尿病缓解,而且减重越多获益越大,体重降低的程度是2型糖尿病缓解率相关性最强的指标。
有一项经典的糖尿病缓解临床试验,试验结果显示,病程6年内的肥胖2型糖尿病患者,在强化生活方式干预后,糖尿病缓解率是46%,将近一半的人能缓解。而且减重越多,缓解率越高,当体重减轻超过15kg的时候,缓解率可以达到86%。
讲到这,我猜你可能想问,你说的这可都是肥胖/超重的人啊,体型正常的2型糖尿病病人怎么办?
还真有研究证实,即便体重正常,2型糖尿病病人的内脏脂肪,尤其是肝脏和胰腺的脂肪含量可能也是超标的,这会影响病人的代谢功能。所以即便是体型正常的2型糖尿病病人,也可以通过减重获益。
而且你一定也知道,生活方式除了合理饮食、加强运动之外,还有其他可以改善的,比如吸烟、喝酒、熬夜、久坐等等,这都不是好的生活方式。
有权威研究发现,2型糖尿病病人如果可以做好7项健康生活方式,受益非常大。哪7项呢?控制饮食、运动达标、戒烟、限酒、有充足睡眠、减少久坐和增加社会联系。
听起来很老生常谈是不是?但你可别小看这些常识,它带来的好处可不少。
有研究显示,健康的生活方式和全因死亡风险降低58%、癌症死亡风险降低43%、心血管疾病死亡风险降低65%、肺部疾病死亡风险降低74%、消化系统疾病死亡风险降低72%,都有关联。
怎么样?健康的生活方式是不是非常重要?怎么强调都不为过。我们不能总想着,有病了就吃药。应该先把生活方式搞好,做自己健康的第一责任人。
你要说,改善生活方式听着简单,做着难,实在做不到怎么办呢?就不能达到“糖尿病缓解”了吗?能是能,就是得靠药物治疗或者手术治疗。
3
糖尿病缓解:药物治疗
糖尿病药物有很多,减重的药、胰岛素、非胰岛素类的降糖药,不过这些多数都是老药了。我这次给你讲一种《2022糖尿病指南》中新增加的,既能降糖,又能减重的药物——司美格鲁肽。
这个药你可能听说过,2017年12月,美国FDA批准上市,用于成人2型糖尿病患者的血糖控制。到了2021年6月,美国FDA又给这种药新增加了“减重”的适应症。这种药目前在中国已经有了,是2021年审批上市的,但适应症还仅限于2型糖尿病患者控制血糖,还没有审批用于减重。
这个药可以模拟人进食之后,营养物质刺激肠道合成分泌的激素,促进胰岛素分泌,同时抑制升血糖的激素分泌。还能增加饱腹感、减低食欲、减少糖类的摄取和吸收,来达到控制血糖和减重的双重作用。
有一项研究显示,在超重和肥胖的中国2型糖尿病患者中,每周用药司美格鲁肽1毫克,糖化血红蛋白可以降低1.8%,体重下降4.2kg。
还是惯例提醒你一下,司美格鲁肽是处方药,而且中国目前并没有减重适应症的审批。如果身边有2型糖尿病病人,一定要去正规医院,向正规医生咨询是不是适用。
刚刚咱们说了,如果生活方式干预失败,还想达到糖尿病缓解的状态,就得靠药物和手术,来降糖、减重了。如果吃药也没达到理想的效果,某些人群就可以考虑代谢手术了。
4
糖尿病缓解:代谢手术
权威指南推荐,对于BMI ≥ 35 kg/m^2 的2型糖尿病患者(亚裔≥ 32.5 kg/m^2),如果生活方式和药物不能明显改善体重和代谢紊乱,可以考虑采用代谢手术来缓解2型糖尿病。BMI你可能也不陌生,指的是体重指数:BMI的=体重(kg)/身高(m)^2。
目前国内外最常用的代谢手术有两种:袖状胃切除术(LSG)和胃旁路术(RYGB)。这两种手术,各有优劣,咱们在这就不详细介绍了。如果有手术需求,一定要向正规医院正规医生咨询。
根据报道,国内目前通过手术减重,治疗严重代谢问题的人数已经超过了每年1万例。有研究对代谢手术的长期影响进行了观察,发现手术后2型糖尿病的缓解率是72.3%。
这说明代谢手术和常规治疗相比,糖尿病缓解率更高。但我个人认为,代谢手术毕竟是一种创伤性的手术,还是要严格掌握适应症,慎重选择。
5
专家观点
最后,咱们请北医三院的王海宁教授,作为糖尿病专家,谈谈她是怎么看待糖尿病缓解的。
王海宁教授认为,对于糖尿病,越早筛查,越早治疗,越早缓解。
王教授说,2021年中国糖尿病病人已经达到了1.4亿人,大约是总人口的13%,略高于全球平均水平。其中未确诊率高达51.7%。
换句话说,有一半人并不知道自己患了糖尿病。所以权威指南建议糖尿病筛查年龄提前,早发现早治疗。2型糖尿病病人在疾病早期就应该快速控制血糖,这对于控制他们未来的心梗和死亡风险都是有帮助的。越早筛查,越早治疗,越早获益。
王教授也跟我强调了,生活方式上减重的重要性,她说减肥和降糖并重。体重减轻5%就可以明显改善β细胞功能和多种心血管疾病危险因素。如果体重减轻10%以上,还可以进一步改善胰岛素敏感性和β细胞功能。
尽管,糖尿病缓解状态并不是永久的,处于缓解状态的患者仍然需要定期随访,但是糖尿病缓解这个理念的提出,对于病人,尤其是早期病人,增强信心,并最终降低糖尿病带来的危害是至关重要
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